| Rodzaj zajęć | ............................................................................................................................... |
| Termin (miesiąc) | ............................................................................................................................... |
| Imię i nazwisko | ............................................................................................................................... |
| Data urodzenia | ............................................................................................................................... |
| Ulica | ............................................................................................................................... |
| Nr domu/mieszkania | ............................................................................................................................... |
| Miejscowość | ............................................................................................................................... |
| Telefon kontaktowy | ............................................................................................................................... |
| Adres email | ............................................................................................................................... |
| Dodatkowe informacje (np. wada postawy) |
...............................................................................................................................
............................................................................................................................... |
- Stwierdzam(y) własnoręcznym podpisem, że Ja / moja / mój* – córka / syn*
............................................................ jestem/jest* zdrowa(y) i nie ma żadnych
przeciwwskazań w moim/Jej/Jego* uczestnictwie w zajęciach ...................
które będą organizowane przez Centrum Aktywności Ruchowej "SWIM-FIT".
- Akceptuję regulamin zajęć i warunki uczestnictwa zamieszczone na stronie www.swimfit.pl.
..........................
(podpis)
|
* - niepotrzebne skreślić
|